姓名

学号

性别

民族

家庭详细地址及联系电话

申请休学理由

员工签字：

年月日

校医院意见

签字（盖章）：

年月日

休学期限

自 年 月至 年 月

辅导员意见

情况属实，同意休学。

签字：

年月日

公司意见

同意休学。

签字（盖章）：

年月日

教务处备案结果

教务系统已备案。

经办人：

年月日

学信网已备案。

经办人：

年月日